Ein Pilotprogramm, das bestimmte Medicare-Leistungen per Künstlicher Intelligenz genehmigt oder ablehnt, hat genau die Probleme produziert, die Kritiker vorhergesagt hatten – und Dokumente, die die Electronic Frontier Foundation (EFF) erlangt hat, zeigen nun, wie die Anreize konstruiert sind.
Das Programm WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction) startete im Januar in sechs Bundesstaaten: New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona und Washington. Es verlangt eine Vorabgenehmigung für rund ein Dutzend Leistungen, darunter Nervenstimulation, epidurale Steroidinjektionen gegen Schmerzen, zervikale Fusionen, Hautersatz für Wunden sowie Behandlungen von Inkontinenz und Impotenz. Laufen soll es bis Ende 2031.
Die EFF-Dokumente beschreiben einen überhasteten Start mit unreifer Technik. Der Anbieter Innovaccer bat die Regierung um eine Verschiebung und stellte sein System, als diese abgelehnt wurde, vorübergehend so ein, dass alle Anträge automatisch genehmigt wurden, um keinen Rückstau entstehen zu lassen. Ein weiterer Anbieter, Zyter, verwechselte offenbar monatelang Medicare Part A mit Part B. Ein dritter, Virtix, lehnte mehr ab, als er genehmigte: Von 6.096 in einer Märzwoche geprüften Anträgen wurden 2.863 genehmigt und 3.233 abgelehnt – 53 Prozent. WISeR verspricht Entscheidungen binnen 72 Stunden, doch Behandler berichten von Wochen und Monaten Wartezeit; ein Antrag war nach 83 Tagen noch offen. Virtix wurde wegen Überschreitung der Frist in einen Korrekturplan gesetzt und erklärt, die durchschnittliche Bearbeitungszeit inzwischen auf rund 1,18 Tage gesenkt zu haben.
In einer Senatsanhörung wurde das Aktuariat von CMS zitiert, die Teilnehmer des Modells hätten 'einen Anreiz, so viele Ansprüche wie möglich abzulehnen'. Planungsdokumente von CMS zeigen: Die Auftragnehmer erhalten 25 Prozent der regionalen Referenzkosten jeder vermiedenen Leistung. Ein Qualitätswert soll schlechte Ablehnungen bremsen – doch eine durchgefallene Bewertung senkt die Zahlung nur um zehn Prozent. Die US-Rechnungskammer (GAO) hatte die Rechtmäßigkeit des Programms bereits im Mai infrage gestellt. Die Regierung plant eine Ausweitung auf Krebstherapien, erweiterte Bildgebung, Herzschrittmacher und genetische Tests.
