KI-Werkzeuge, die Krankenhäusern beim Zuweisen von Abrechnungscodes helfen, könnten die Zahlungen US-amerikanischer Krankenversicherer aufblähen — und die ersten Zahlen sind groß.

Die Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), die Versicherer vertritt, die etwa jeden dritten Amerikaner abdecken, hat eine Analyse veröffentlicht, wonach intensiveres Codieren die stationären Kosten über zwei Jahre um geschätzt 942 Millionen Dollar erhöht hat. Laut dem Verband spiegelt der Anstieg wider, dass schwerere Diagnosen erfasst wurden, ohne dass die tatsächlich erbrachten Behandlungen entsprechend zunahmen.

Der von der BCBSA beschriebene Mechanismus ist eine Variante des „Upcodings“. Je mehr Krankenhäuser KI-gestützte Codierungssoftware einsetzen, desto stärker durchsuchen die Werkzeuge Patientenakten und schlagen zusätzliche oder spezifischere Diagnosen vor — ein legaler und oft klinisch gerechtfertigter Vorgang, der dennoch das Schweregradniveau erhöht, mit dem jeder Fall abgerechnet wird. Der Vergleich des Verbands deutet darauf hin, dass Häuser mit solchen Werkzeugen schwerer abrechneten als Einrichtungen, die vergleichbare Patienten ohne sie behandelten.

Die Berichterstattung der New York Times und anderer Medien ergänzte weitere Zahlen: Die Kosten der Blue-Cross-und-Blue-Shield-Pläne stiegen zwischen 2024 und 2025 um geschätzt 653 Millionen Dollar, und Krankenhäuser erhielten im Schnitt fast 12.000 Dollar mehr pro Fall.

Befunde der Versicherungsbranche zu diesem Thema verdienen eine sorgfältige Lektüre. Versicherer haben ein direktes finanzielles Interesse an der These, dass Krankenhäuser sie überteuert abrechnen, und die BCBSA-Analyse ist keine peer-reviewte Studie. Krankenhäuser wiederum argumentieren, bessere Dokumentation spiegle eine tatsächlich bessere Erfassung zuvor übersehener Zustände wider — Informationen, die für die Patientenversorgung und die Risikoadjustierung wichtig sein können.

Dennoch verweist der Streit auf ein strukturelles Merkmal des US-Systems, das KI nun auf beiden Seiten beschleunigt: Kostenträger und Leistungserbringer stecken in einem Codierungs-Wettrüsten. Leistungserbringer nutzen Algorithmen, um vollständiger zu dokumentieren und abzurechnen; Versicherer nutzen Algorithmen, um ihrer Ansicht nach unbegründete Forderungen zu erkennen und abzulehnen. Jede Seite bezeichnet die Automatisierung der anderen als Ursache der ausufernden Kosten — und die Patienten sitzen dort, wo beide Systeme aufeinandertreffen.

Der BCBSA-Bericht dürfte in diesem Streit zur Munition werden und ein Signal dafür sein, dass die Wirkung von KI auf die Gesundheitsausgaben schneller eintritt, als Regulierer und Aktuare sie messen können.

Quellen